APP de salud · riesgo y beneficio del esquema TL;DR · Resumen en 30 segundos
La misma APP que rescata un hospital puede hundir un presupuesto durante 25 años. Lo que decide de qué lado caes no es el contrato ni el banco: es algo que se resuelve mucho antes de firmar. Aquí te decimos qué.
Un funcionario de salud nos describió una vez la junta donde le presentaron una asociación público privada: torres nuevas, equipo de punta, cero desembolso inicial. Sonaba a regalo. Lo que nadie puso sobre la mesa esa mañana fue la cifra que el Estado terminaría pagando al final del contrato. Cuando apareció, ya estaba firmado.
La asociación público privada hospital, conocida como APP, es un contrato de largo plazo en el que un privado financia, construye y a veces opera la infraestructura, y el Estado le paga por el servicio durante 20 o 25 años. No es buena ni mala por definición. Es una herramienta financiera, y como toda herramienta, depende de para qué la uses y de si mediste bien antes de tomarla.
Qué es realmente una APP en salud (y qué traslada al futuro)
Una APP no construye gratis. Cambia un pago de hoy por una renta de muchos años, y en el camino reparte quién carga con cada riesgo.
El privado pone el capital y asume, en teoría, el riesgo de construir a tiempo, dentro de presupuesto y de mantener el edificio en forma durante toda la vigencia. El Estado deja de gastar el grueso de la inversión al inicio y paga una contraprestación anual a cambio del servicio. Bien armado, ese reparto es justo: quien mejor controla un riesgo es quien lo carga. Mal armado, el Estado paga durante un cuarto de siglo por un edificio que valía una fracción de esa suma.
Ese es el primer malentendido. La APP no elimina el costo, lo difiere y lo distribuye. Y lo que parece ahorro al firmar puede ser la decisión más cara del sexenio.
Cuándo conviene una APP de hospital
Conviene cuando el proyecto ya está bien dimensionado, la demanda está demostrada y el contrato traslada riesgo real al privado. Es decir, casi nunca por sí sola: conviene cuando el trabajo serio se hizo antes.
Una APP tiene sentido si el costo total de la renta, sumado a 25 años, sigue siendo defendible frente a construir con recursos propios; si el privado responde por sobrecostos y plazos en lugar de pasártelos; si el mantenimiento queda atado al pago, de modo que el edificio no se degrada mientras lo sigues pagando. Cuando esas condiciones se cumplen, la APP libera capital público para otras prioridades y disciplina la obra con un contrato que castiga el incumplimiento.
El problema es que casi nadie verifica esas condiciones antes de entusiasmarse con el "cero desembolso inicial". Y el punto donde de verdad se decide el resultado todavía no ha aparecido en esta historia.
Cuándo es un riesgo (y la cifra que lo demuestra)
Una APP es un riesgo cuando se firma sin estudio de preinversión, sobre un proyecto mal dimensionado o con un esquema de pago opaco. Ahí deja de ser una herramienta y se vuelve una hipoteca a 25 años sobre un error.
México tiene la cifra que lo prueba. En esquemas de APP hospitalaria documentados, los avalúos de nueve hospitales sumaban alrededor de 5,242 millones de pesos, mientras que el Estado pagará cerca de 93,817 millones a lo largo de 25 años. La distancia entre lo que valen los edificios y lo que se paga por ellos es lo que convierte a la APP en mala prensa. No porque el esquema sea perverso, sino porque se aplicó sin medir y sin negociar el riesgo del lado correcto.
El patrón se repite: un proyecto que nadie dimensionó bien se mete a una APP, el privado lo financia tal cual, y el sobredimensionamiento, los espacios que nadie ocupa, el equipo que envejece sin usarse, se pagan religiosamente cada año durante un cuarto de siglo. La APP no creó el elefante blanco. Lo financió a crédito y lo blindó con un contrato.
Y ahí está la trampa que casi nadie ve a tiempo: una vez firmada, la APP es muy difícil de corregir. Un edificio propio mal dimensionado lo puedes reconvertir, subarrendar o reprogramar por etapas; un contrato a 25 años con pagos fijos no se renegocia sin penalizaciones. El error de medición queda congelado en una obligación de pago que no atiende a si el hospital se llenó o se quedó a media capacidad. Por eso insistimos en resolver el tamaño antes, cuando todavía es barato cambiar de opinión.
Lo que de verdad decide el resultado
Aquí está lo que casi nadie te dice en la junta: una APP no se gana ni se pierde en la mesa de negociación. Se gana o se pierde en la preinversión, semanas o meses antes de que exista un contrato.
La preinversión es el estudio que responde qué construir, cuándo y con cuánto, antes de comprometer recursos. Cruza demanda real, terreno, programa médico y factibilidad financiera para entregar un tamaño correcto y un estimado de inversión. Si ese estudio está hecho, la APP se monta sobre un proyecto que sabe lo que vale: puedes negociar el pago anual con un número defendible, exigir que el privado cargue el riesgo de construir de más y comparar la renta total contra el costo de hacerlo por cuenta propia. Si no está hecho, firmas a ciegas y el banco no te lo va a advertir. Por eso, antes de pensar en el esquema financiero, conviene resolver el plan maestro y la preinversión hospitalaria: es lo único que te dice si el proyecto que vas a financiar a 25 años merece existir.
Dicho de otro modo: la pregunta correcta no es "¿APP o recursos propios?". Es "¿este proyecto está bien dimensionado?". Resuelta esa, la decisión financiera casi se contesta sola.
Qué hacer con esto
Si estás evaluando una APP para un hospital o una unidad de salud, no empieces por el esquema de pago. Empieza por saber qué vas a financiar y si su tamaño es el correcto.
Ya viste de qué lado caen los proyectos que se firman sin medir. El siguiente paso es asegurarte de que el tuyo quede del otro: agenda un diagnóstico y evaluamos la viabilidad y el dimensionamiento antes de que cualquier contrato te comprometa por 25 años. ¿Lo quieres rápido? Escríbenos por WhatsApp.
Seguir leyendo: Plan Maestro y Preinversión Hospitalaria · Diagnóstico Normativo y Cumplimiento COFEPRIS
Preguntas frecuentes
Sobre la APP en salud
¿Qué es una asociación público privada en un hospital?
Es un contrato de largo plazo en el que un privado financia, construye y a veces opera la infraestructura, y el Estado le paga por el servicio durante 20 o 25 años. La APP de hospital reparte el riesgo, pero también traslada un pago diferido al erario que se acumula durante toda la vigencia del contrato.
¿Cuándo conviene una APP en salud?
Cuando el proyecto está bien dimensionado, la demanda está demostrada y el contrato traslada riesgo real al privado (sobrecostos, plazos, mantenimiento). Conviene si la preinversión confirmó tamaño correcto y el pago anual es defendible frente a construir con recursos propios.
¿Cuándo es un riesgo una APP de hospital?
Cuando se firma sin estudio de preinversión, sobre un proyecto mal dimensionado o con un esquema de pago opaco. El riesgo conocido en México: avalúos por unos 5,242 millones de pesos contra pagos del Estado cercanos a 93,817 millones en 25 años. Sin dimensionamiento previo, la APP financia un elefante blanco a crédito.
¿La preinversión cambia si el proyecto será una APP?
No, la vuelve más necesaria. La preinversión define qué construir, cuándo y con cuánto antes de comprometer recursos, y es justo el insumo que sostiene la justificación técnica que hoy exige el folio del Plan Maestro Nacional de Infraestructura en Salud. Una APP sin preinversión hereda un mal dimensionamiento por 25 años.
Antes de firmar una APP, mide el proyecto.
Te decimos qué construir, cuándo y con cuánto, antes de comprometerte por 25 años.